Mangyaring punan ang lahat ng kinakailangang mga field upang humiling ng pagbisita sa aming pasilidad.
Ang anumang impormasyon na inyong ibibigay ay mananatiling kompidensyal at gagamitin lamang para sa layunin ng pag-iiskedyul ng inyong pagbisita at pagtatasa ng pangangailangan sa pangangalaga.
Mangyaring basahin at kilalanin ang sumusunod na mga pahintulot. Lahat ay kinakailangan upang maipasa ang inyong kahilingan sa pagbisita.
Kinikilala ko na nabasa ko ang Patakaran sa Pribadong Impormasyon ng Granada Residence at sumasang-ayon sa pagkolekta, paggamit, at paghahayag ng aking impormasyon tulad ng inilarawan doon.
Naiintindihan ko na ang Granada Residence ay sumusunod sa HIPAA at protektahan ang aking impormasyon sa kalusugan alinsunod sa pederal at California state regulations.
Sumasang-ayon ako na makipag-ugnayan ng Granada Residence sa pamamagitan ng telepono, email, o mail tungkol sa aking kahilingan sa pagbisita at posibleng pagpapatala.
Mahalagang Abiso: Ang pagsusumite ng form na ito ay hindi garantiyado ang pagpasok o lumikha ng isang nakatali na kasunduan. Ang lahat ng pagpasok ay napapailalim sa pagtatasa ng pasilidad, availability, at pagsunod sa Title 22 regulations. Ang form na ito ay para sa mga layunin ng impormasyon at pag-iiskedyul lamang.