Solicitar una Visita

Por favor complete todos los campos requeridos para solicitar una visita de nuestra instalación.

Formulario de solicitud de visita

Información del Paciente

Fecha de Nacimiento *

Persona que Completa Este Formulario

Información Financiera

Cualquier información que proporcione se mantendrá confidencial y se utilizará solo para programar su visita y evaluar las necesidades de atención.

Consentimientos y Reconocimientos Legales

Por favor lea y reconozca los siguientes consentimientos. Todos son requeridos para enviar su solicitud de visita.

Reconozco que he leído la Política de Privacidad de Granada Residence y acepto la recopilación, uso y divulgación de mi información como se describe en ella.

Entiendo que Granada Residence cumple con HIPAA y protegerá mi información de salud de acuerdo con las regulaciones federales y del estado de California.

Consiento ser contactado por Granada Residence por teléfono, correo electrónico o correo postal con respecto a mi solicitud de visita y posible inscripción.

Aviso Importante: Enviar este formulario no garantiza la admisión ni crea un acuerdo vinculante. Todas las admisiones están sujetas a la evaluación de la instalación, disponibilidad y cumplimiento con las regulaciones del Título 22. Este formulario es solo para fines informativos y de programación.

Loading verification...
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.